附件：

周口市创新联合体组建备案申请表

创新联合体名称：

产业领域：

牵头单位： （盖章）

联 系 人：

联系电话：

填报日期： 年 月 日

周口市科学技术局

2025年制

填表说明

一、联合体牵头单位须加盖法人公章。

二、产业领域指化工、传统装备、汽车零部件、纺织服装、食品加工等传统产业，新一代信息技术、高端装备、生物可降解材料、生物医药、新能源汽车、新能源、节能环保、生物育种等新兴产业，量子信息、类脑智能、未来网络、生命健康、前沿新材料等未来产业。

三、联合体内已建平台数量指所有成员单位在本产业领域已建成并正在运行的市级及以上各类创新平台。

四、对联合体牵头单位、成员单位在行业（或领域）中地位、分工、合作基础、开展活动和取得的实效做简要说明。

五、联合体组建申请表需附《周口市创新联合体组建协议》。

六、申请书一式三份，盖章后牵头单位、推荐单位、市科技局各存一份。

周口市创新联合体组建备案申请表

联合体名称
牵头单位
联系人及联系电话
联合体协议生效时间	年 月 日
推荐首席科学家姓名
职称/职务
联合体内已建相关市级以上各类创新平台数量

其中省级以上

创新平台数量
成员总数（个）
企业数量（个）
高校、研究机构数量（个）
其他机构数量（个）
一、牵头单位基本情况

二、首席科学家科研简历（含取得的代表性科研成果、学术任职等）

三、技术创新目标

四、科研团队情况
姓名	年龄	职务/职称	从事专业	工作单位
五、联合体已建市级及以上创新平台数量（含包括所有成员单位在本产业领域已建成并正在运行的市级及以上重点实验室、工程（技术）研究中心、技术创新中心等各类创新平台）
平台名称	学科/

产业领域	国家/省级/市级	建设时间	依托单位
六、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明
序号	成员单位名称及

统一社会信用代码	在行业（或领域）中的地位，在联合体内任务分工，明确牵头单位、核心层单位、紧密合作单位、一般协作层单位，限 200 字）
1
2
3
4
5
6
7
8
七、联合体已具备的合作基础、联合开展的研发项目、活动和取得的实效

牵头单位意见：

（盖章）：

年 月 日
推荐单位意见：

（盖章）：

年 月 日
备案部门意见：

（盖章）：

年 月 日

周口市创新联合体组建协议

创新联合体名称：

产业领域：

牵头单位： （盖章）

联 系 人：

联系电话：

填报日期： 年 月 日

周口市科学技术局

2025年制

为推动周口市*****科技创新、技术进步和成果转化，依据周口市*****产业目前实际情况和周口市科技计划研发要求，成立周口市*****创新联合体（以下简称联合体），经所有成员单位同意，签署联合组建协议，内容如下。

一、参与单位

1. 牵头单位

2. 核心层单位

3. 紧密合作单位

4. 一般协作层单位

二、组建原则及组建形式

三、技术创新目标

四、目标任务及具体分工

五、各成员单位的责权利（明确创新联合体解散时各成员单位的权责分配）

六、科技成果、知识产权归属、许可使用和转化收益等分配办法

七、科研诚信追究方式

八、违约责任追究方式

所有成员单位签章：

日 期：

附2

周口市创新联合体建设方案编写提纲

一、组建背景与意义

二、组建单位情况和建设条件

（一）牵头单位情况

（二）成员单位情况

（三）首席科学家团队情况

（三）现有基础条件

三、总体思路与发展目标

（一）总体思路

（二）建设原则

（三）主要任务

（四）发展目标，包括预期标志性成果及水平

四、组织架构、管理体制与运行机制

（一）组织架构

（二）管理体制

（三）运营机制

五、建设计划

（一）重点建设内容和项目

（二）建设周期与进度安排

（三）经费来源、预算方案及保障措施

（四）经济社会效益与风险分析

六、其他需要说明的问题

七、相关证明材料